Formulário de Reclamações

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Nome

Indicar o nome completo do reclamante e, caso aplicável, da pessoa que o represente (ou do colaborador que receba a reclamação nos termos da alínea a) e da subalínea iii) da alínea c) do n.º 2, do artigo 14.º do presente documento).

Qualidade

Referência à qualidade do reclamante, designadamente de tomador de seguro, segurado, beneficiário ou terceiro lesado ou de pessoa que o represente (ou do colaborador, nos casos referidos na parte final da anotação anterior).

CC/BI

Indicar o número do documento de identificação do reclamante.

Morada

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Telefone

Assunto

Mensagem

Descrição dos factos que motivaram a reclamação, com identificação dos intervenientes e da data em que os factos ocorreram, exceto se for manifestamente impossível.

Elementos Adicionais

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Inserção dos elementos adicionais que o reclamante considere necessários para a gestão da sua reclamação.

Local

Data e local da reclamação.

Data

Assinatura

Single Line Text

UNIVERSALIS – Corretora de Seguros, é uma marca propriedade da Corpos – Corretora de Seguros, Lda., corretor de seguros, inscrito em 27/01/2007 no registo ASF - Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões, com a categoria de corretor de seguros, sob o nº 607138129/3, com autorização para os ramos Vida e Não Vida verificável em www.asf.com.pt. NIF:500081786 Capital Social: €250.000,00 Membro APROSE com o nº 0347 verificável em www.aprose.pt. Em caso de litígio o reclamante pode recorrer ao Centro de Informação, Mediação e Provedoria de Seguros (CIMPAS), enquanto Entidade de Resolução Alternativa Litígios de consumo. Mais informações em www.cimpast.pt ou no Portal do Consumidor em www.consumidor.pt. Aviso: Esta mensagem destina-se exclusivamente à Pessoa ou Entidade à qual a informação é dirigida e tem natureza confidencial. Caso receba esta mensagem por erro, agradecemos que contacte de imediato o emitente e apague toda a informação recebida.

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